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Fiche de renseignements - Jeunesse

Nos objectifs

  • Permettre aux jeunes d’avoir un lieu pour se poser et réaliser leurs envies de loisirs, de vacances
  • Favoriser le respect mutuel ainsi qu’envers l’espace jeunesse et son environnement
  • Développer de nouvelles activités
  • Etre à l’écoute des jeunes

Pourquoi un Pass Jeune ?

Le « Pass Jeune » permet l’accès à l’espace jeunesse durant toutes les périodes d’ouverture. Le coût est de 15 euros (ordre Trésor public) il est valable du 1er septembre 2022 au 31 août 2023. Le prix de ce Pass ne comprend pas le prix des activités supplémentaires et des stages proposés pendant la période des vacances scolaires.

Indique un champ requis
L'autorité parentale est détenue par
Le représentant est
L'enfant est assuré en responsabilité civile pour les cas où il occasionnerait des dommages aux personnes ou aux biens.

Pour calculer votre barème de tarification, la DVE s'appuie sur les données CAF auxquelles elle a accès via une plateforme sécurisée de la CAF.

Conformément à la loi du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, vous pouvez vous opposer à la consultation de ces informations.
Si vous ne percevez pas de prestations familiales ou si vous vous opposez à la consultation de vos données CAF, il vous appartient de joindre au présent dossier votre avis d'imposition 2019 (revenus de 2018). À défaut, le barème le plus élevé sera appliqué.
Nom sur les factures périscolaires
(Tuteur ou assistant familial)
En cas de séparation, il est possible de mettre en place une double facturation (demande par mail à la DVE).
1 seul fichier.
Limité à 2 Mo.
Types autorisés : gif, jpg, jpeg, png.
Joindre une copie du carnet de santé de l'enfant (page des vaccins) ou un certificat médical de non-vaccination.
Un nombre illimité de fichiers peuvent être transférés dans ce champ.
Limité à 2 Mo.
Types autorisés : gif, jpg, png, svg, pdf.
Sexe
Classe en septembre 2023
Pathologies
PAI nécessaire à l'enfant
Pour mettre en place un Projet d'Accueil Individualisé, veuillez vous adresser à la direction de l'école. Attention, le PAI doit être renouvelé chaque année.
Panier repas
Ce champ n'est valable que si l'enfant est concerné par un PAI.
Autres informations utiles
Nombre de personnes autorisées à venir chercher l'enfant
Vous autorisez la prise d'images de votre enfant
Autorisation de la diffusion d'images de votre enfant lors d'activités
(clip vidéo, expo photo, affichage dans les salles d'activité...)
Autorisation de la diffusion d'images de votre enfant
sur les supports de la Ville
(magazine municipal, site de la ville, page facebook...)
Vous autorisez la DVE
 à vous adresser ses communications par mail
des informations pratiques concernant les services périscolaires.
L'inscription aux services périscolaires vaut acceptation de leurs modalités de fonctionnement.
 
Je m'engage à prévenir la DVE de tout changement éventuel (adresse, problèmes de santé, situation familiale...).
 
que les informations demandées ci-dessus seront utilisées par les services municipaux pour la constitution de mon dossier administratif.
Un droit d'accès et de rectification institué par la loi du 06/01/78 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés peut être exercé auprès de la DVE.
Consulter
 
qu'en cas d'urgence pour la santé de mon enfant, la DVE contactera un médecin ou un service d'urgence.
Ce dernier est seul habilité à prendre les mesures nécessaires qui s'imposent et à tranporter l'enfant dans un lieu de soins.
 
à respecter les règles de l’espace jeunesse et à informer mes parents ou tuteurs légaux lorsque je me rends à l’Espace Jeunesse.
Vous êtes
Il s'agit de la personne qui remplit le présent formulaire
Documents
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